广东省执业医师资格证书遗失补办申请表

姓 名
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性别
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近期小一寸免冠正面相片

出生日期
民族
毕业开云kaiyun(中国)校
开云kaiyun(中国)历
身份证号码

工作单位

通迅地址

邮政编码

联系电话　　　　
执业（助理）医师资格类别：□临床 □口腔 □公共卫生 □中医（含中西医结合）

执业（助理）医师资格级别：□执业医师 □执业助理医师

原执业（助理）医师资格证书编码：

遗失原因说明：

申请人签名： 年 月 日

单位初审意见：

负责人签名：

年 月 日
县级卫生行政部门意见：

年 月 日
地市卫生行政部门意见：

年 月 日

广东省卫生厅医师资格认定部门意见：

注：1、此表一式二份

2、个人申请书、单位证明、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期小一寸免冠相片三张

3、提交的复印件请验印