2016年度湖南省卫生计生系列高级职称专业理论考试报名表
报名序号： 市州： 工作单位：
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基本信息 |
姓 名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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出生年月 |
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参加工作时间 |
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职称信息 |
现有专业技术职称 |
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现有职称
取得时间 |
年 月 |
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现有专业技术职称聘任时间 |
年 月 |
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报考职称 |
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报考专业 |
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执业资格 |
所取得医师资格证书上的执业类别
（报考医师类职称人员填写） |
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医师资格证书取得时间 |
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教育情况 |
参评开云kaiyun(中国)历 |
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参评开云kaiyun(中国)位 |
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毕业开云kaiyun(中国)校
与专业 |
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开云kaiyun(中国)历 |
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开云kaiyun(中国)位 |
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毕业开云kaiyun(中国)校
与专业 |
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联系方式 |
手机 |
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固定电话 |
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单位地址 |
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邮 编 |
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本人承诺 |
本人所填信息真实无误。专业理论考试成绩合格后，若本人申报职称时因自身申报条件不符合申报要求，资格审查不合格，导致不能参评的，其后果由本人承担。
报考人签名：
年 月 日 | ||||||
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以下由申报单位填写盖章 | |||||||
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单位意见 |
事业单位人事（职改）部门意见：
本单位已完成岗位设置工作，尚有
专业副高□/正高□级职称职数，经审核 同志符合卫生计生系列 专业副高□/正高□ 级职称申报条件，同意其参加本次专业理论考试。
审核人签名：
单位盖章
年 月 日 |
非事业单位意见：
同意 同志参加卫生计生系列高级职称专业理论考试。
审核人签名：
单位盖章
年 月 日 | |||||
备注：
一、1.报考人员网上报名后打印此表，在“本人承诺”栏内签名后交申报单位；2.事业单位须在“事业单位人事部门意见”栏中签署意见，务必审核所填专业、级别须与个人报考专业、级别一致，审核人须签名并加盖单位公章；3.非事业单位须在“非事业单位意见”栏中签署意见，审核人须签名并加盖单位公章。
二、报考相近专业情况说明：现从事 专业；选报相近 专业。
