甘肃医改最新消息：甘肃省出“组合拳”建立“以医养医”新机制

甘肃省围绕“保基本、强基层、建机制”的医改总体思路，结合本省实际，积极探索创新，打出了一套以破除“以药补医”为目标的“组合拳”，初步建立了医疗机构“以医养医”新机制。

一、医疗机构分级分工机制

为了合理使用有限的医疗资源，实现医生、病人、资金“三个下沉”，促进基层医疗机构诊疗人次和业务收入有效提升，确保医疗机构分级分工管理制度有效落实，甘肃省在分级诊疗、支付方式改革、重大疾病保障、基层医疗机构绩效考核、医疗机构分级分工管理等方面明确了各级医疗卫生机构职责分工和门诊、住院病人合理分布目标。

（一）村卫生室（社区卫生服务站）：主要职责是在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导下，以公共卫生服务为主，同时做好小伤小病的门诊治疗和应急处置等，承担50%左右的门诊就诊量，努力实现“小病不出村”。

（二）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：主要职责是负责常见病多发病的诊治、疑难病症的恰当处理与转诊、基本公共卫生服务、健康教育、康复理疗、乡村医生的培训等。开展50种常见病、多发病的诊治，开展一、二级手术，承担40%左右的门诊和住院就诊量，努力实现“常见病不出乡”。

（三）县级医院：主要职责是负责较疑难病症的诊治、急危重症抢救、省市级科研项目、对基层医疗卫生机构的业务指导和人员培训、突发公共卫生事件及灾害事故的现场急救和院内急救等。开展100种常见病、多发病的诊治，开展三级及以下手术，承担10%左右的门诊和50%左右的住院就诊量，努力实现“大病不出县”。

（四）省、市级医院：主要职责是负责危急重症和疑难病诊治、医开云kaiyun(中国)重大课题的科研攻关、基层医务人员培养、高精尖技术的开发引进和普及、高等医开云kaiyun(中国)院校的临床教开云kaiyun(中国)、对县级医院的技术指导、重大灾害事故的紧急救援等。省、市级医院承担50种重大疾病的诊治和10%左右基层转诊危急重症病人的就诊量，开展四级手术。

二、医疗资源合理配置机制

为了加强对优质医疗资源的宏观调控与合理配置，制定了医师多点执业规定、多点执业医师考核暂行规定、加强县级医院服务能力建设等系列文件。规定实施支援农村卫生工程医师、省市级医疗机构副高级以上职称医师、县级医疗机构中级以上职称医师和五年以上住院医师等三类医师必须参加多点执业，其中省市级医院医师在县级医院注册执业，县级医院医师在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）注册执业。通过省（市）帮扶县、县帮扶乡的联系关系，每年安排1000名副高以上医师下到基层，建立起一对一的帮扶关系，帮助基层培养2000名专科医师，并加强专科建设、打造优势专科、健全完善诊疗科目、夯实临床支持专科基础。

同时，为了督促多点执业医师在第二、三执业地点认真发挥传帮带作用，指导新开云kaiyun(中国)科建设、新业务发展和新技术应用，积极帮助基层医疗机构提升服务能力，规定要对多点执业医师在受援执业地点开展诊疗活动、技术推广、业务指导、会诊查房、开云kaiyun(中国)科帮扶、人才带教的工作业绩、考勤记录、目标任务完成等情况进行考核，并将考核结果与职称评审、岗位等级认定等工作挂钩，确保多点执业制度真正落到实处。

三、医疗服务保障体系优化机制

（一）合理调整医疗服务价格。为了理顺医疗服务价格比价关系，引导医疗机构通过提供优质医疗服务获得合理补偿，出台了县级公立医院医疗服务价格改革试点工作意见，在“四个同步”的原则下（即理顺医疗服务价格与取消药品加成、降低部分检查检验项目价格、医保支付方式改革、增加财政投入同步），综合考虑财政补偿、医保支付水平、当地经济发展、群众承受能力等情况，适当提高了体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、手术费、护理费及中医特色服务等医疗服务价格。近期，出台的新农合深化支付方式改革实施方案又进一步对多点执业医师门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费等支付标准进行了调整。

（二）确保基层医疗机构补偿到位。一是有效落实乡村医生基本公共卫生服务补助、药品零差率销售补助和一般诊疗费补助，保障乡村医生获得合理报酬；二是规定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）可以将医疗收入超收部分的30%用于合理的绩效奖励、临聘人员工资等，鼓励基层医疗卫生机构积极开展基本医疗服务；三是深入开展支付方式改革，在县乡两级医疗机构推广总额预付、单病种定额付费等支付制度，按时足额向医疗机构预拨补偿周转金，减轻医疗机构资金垫付压力；四是将县级医院重点专科建设列入省政府为民办实事项目，省级财政拿出专项资金帮助县级医院提升综合服务能力。

（三）加强卫生信息化建设。一是依托政务专网建成覆盖所有医疗机构的卫生信息专网，信息安全和通畅运行得到有力保障；二是免费向全省参合农民发放集合作医疗卡、居民健康卡与银行卡多种功能于一身的新农合“一卡通”，实现参合缴费、身份识别、医疗费用审核、补偿报销、健康档案动态管理和金融服务等多项服务功能；三是建成覆盖全省的新农合和健康档案信息化平台，并完成了与医疗机构信息管理系统的无缝对接，切实解决了参合农民住院医药费用报销周期长、报销困难等问题，实现了即时结报、“先看病、后付费”和健康档案动态管理。

四、医保支付杠杆撬动机制

为了充分发挥医保支付制度作用，使常见病、多发病患者真正下沉到基层医疗机构，分级诊疗实施方案规定凡符合分级诊疗病种诊断标准的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金只按照该病种在转出医疗机构定额标准报销，并逐年降低比例，2017年后将不予报销。同时，为了限制基层医疗机构随意外转病人，倒逼基层医疗机构提升服务能力和业务收入，规定医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金。

五、医疗服务监管机制

在加强基层医疗机构监督管理和绩效考核方面，制定出台了县乡村级医疗卫生机构分级诊疗和多点执业相关工作绩效考核指导意见，将机构综合管理、分级诊疗管理、医师多点执业管理、信息管理和医疗行为、合理用药和控费等情况纳入对基层医疗机构的绩效考核，并把考核结果与奖励资金、补助资金的拨付相挂钩，推进分级诊疗和多点执业工作在基层医疗机构有效开展。（甘肃省卫生计生委供稿）
来源：国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第85期）