附件2
广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
用户名： |
|
|
|
条形码： |
|
|
|
|
|||||||
确认考点： |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
基本信息 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
照 片 |
||||||||||
出生日期 |
|
民 族 |
|
||||||||||||
证件类型 |
|
证件编号 |
|
||||||||||||
现有资格信息 |
执业类别 |
|
执业范围 |
|
|||||||||||
执业地点 |
|
||||||||||||||
现专业技术资格名称 |
|
取得时间 |
|
||||||||||||
现聘任专业技术资格名称 |
|
聘任时间 |
|
||||||||||||
拟申报专业 |
|
拟申报资格 |
|
||||||||||||
报考专业 |
|
报考级别 |
|
||||||||||||
教育情况 |
开云kaiyun(中国)历 |
|
开云kaiyun(中国)位 |
|
|||||||||||
参评开云kaiyun(中国)历 |
|
参评开云kaiyun(中国)位 |
|
||||||||||||
毕业专业 |
|
毕业开云kaiyun(中国)校 |
|
||||||||||||
工作情况 |
单位名称 |
|
单位所属 |
|
|||||||||||
从业年限 |
|
||||||||||||||
联系方式 |
联系电话 |
|
邮 编 |
|
|||||||||||
地 址 |
|
||||||||||||||
其他 |
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员 |
是（ ） 否（ ） |
|||||||||||||
备注 |
|
||||||||||||||
以下由审核部门填写盖章 |
|||||||||||||||
审查意见 |
所在单位审核意见 |
主管部门审查意见 |
地级以上市卫生行政部门审查意见 |
||||||||||||
（公章） |
（公章） |
（公章） |
|||||||||||||
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
|||||||||||||
备注：此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。 |
|||||||||||||||
申报人员签名： |
|
|
日期： 年 月 日 |
||||||||||||
