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兹有 (性别：男，女;出生日期： 年 月 日)属于(未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶)。
配偶姓名： (性别：男，女;出生日期： 年 月 日)。
子女姓名：① (性别：男，女;出生日期： 年 月 日)，出生证号： ，准生证号： ;
② (性别：男，女;出生日期： 年 月 日)，出生证号： ，准生证号： 。
特此证明。
负责人签字： 单位名称：
(盖章)
年 月 日
单位详细地址： 联系电话：
